ANALISIS DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

 ANALISIS

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD:

        LA COMUNIDAD COMO SOCIO AUTORIZADO

ILIANA BECERRA LOAYZA

RESUMEN:

A partir de su experiencia en un proyecto comunitario para dejar de fumar en Richmond, California trabajado en conjunto con la comunidad el autor nos revela que su idea era cambiar el clima en Richmond con respecto al hábito de fumar, cuestionando su aceptación, sus valores, y su atractivo, sin embargo al final del estudio no se pudo demostrar una diferencia en las tasas de abandono del tabaquismo en la población estudiada, por lo que surge un cuestionamiento que nos permite recoger sus lecciones aprendidas.

Richmond es una ciudad muy pobre, It has many unemployed people, high crime and drug use, very few health services, and air pollution from nearby oil refineries. con alto número de desempleados, delincuencia y consumo de drogas, los servicios de salud son reducidos, y existe un significativo nivel de  contaminación procedente de las refinerías de petróleo circundantes. Of all the problems faced by people in that community, I doubt that smoking was very high on their priority list. De todos los problemas que enfrentan las personas en esa comunidad, probablemente el tabaquismo no era una de sus prioridades. But of course I had never asked them about their priorities, and even if I had, I probably would have persisted with my plan anyway; I was, after all, the expert. Sin embargo nunca se les preguntó y a decir del autor el haberlo hecho probablemente no habría cambiado los planes. No se adoptó a la comunidad como un socio activo debido a que la salud pública  se centra en los expertos en enfermedades y factores de riesgo, marcando una brecha entre su enfoque en las enfermedades y su forma de transmitir la información con un impacto suficiente en la vida de las personas para promover el cambio.

A decir del autor existen tresIn my view, there are 3 major problems we should confront in thinking about community partnerships and community empowerment. grandes problemas en el pensamiento referido a la comunidad, The first problem is that we have such a difficult time identifying disease risk factors. el primer problema la identificación de factores de riesgo en enfermedades, eIdentifying these factors is important, because we hope that if people knew about their risk, they would rush home and change their behavior in the interest of good health.The second problem is that even when people know about their risk, they find it difficult to change thl segundo problema es que a pesar del conocimiento del riesgo, a las personas se les dificulta cambiar su comportamiento. There are many examples that describe the failure of wonderfully designed and executed interventions to help people lower their risk. Finalmente The third problem, however, is the most challenging of all. el tercer problema, considerado el más difícil de todos es que el cambio de comportamiento no se convierte en un modelo para el resto.  Even if those at risk did change their behavior to lower their risk, new people would continue to enter the at-risk population at an unaffected rate. Este último problema es un desafío importante para la salud pública. If our goal is to prevent disease and promote health, I don't think we can accomplish it by focusing exclusively on individual diseases and risk factors.

El autor plantea que eThe most important social determinant of disease is social class.l determinante social más importante de la enfermedad es la clase social, hace alusión a la capacidad de las personas para hacer frente a las fuerzas que afectan sus vidas, incluso si deciden no tratar con ellos llamando a este hechoI think this is what empowerment mea empoderamiento yEven if control of destiny and empowerment are not worthwhile concepts — and I think they are — we need other ideas like th que para prevenir la enfermedad, se debe intervenir en las fuerzas de la comunidad que causan problemas de enfermedades, y la clase social es el factor obvio y más importante. But because social class is also a complex issue, we should identify concepts related to the social-class gradient that are amenable to intervention. Pero debido a que la clase social también es un tema complejo, se deben identificar los conceptos relacionados con el gradiente de clase social que son susceptibles de intervención. If "control of destiny" and "empowerment" are important factors in the cause of disease at the community level, they are also factors for which we can develop interventions. Si "el control del destino" y "empoderamiento" son factores importantes en la causa de la enfermedad a nivel comunitario, son también factores por el cual se pueden desarrollar intervenciones.

CRÍTICA Y COMENTARIOS:

Al reflexionar sobre el número considerable de enfermedades que son causadas por inadecuados estilos de vida, por ejemplo, cáncer o Sida, encontramos que algunas enfermedades que la humanidad padece tienen características de “enfermedades aprendidas”. Creer que el Sida se puede prevenir brindando únicamente información acerca de las prácticas sexuales de riesgo y promocionando el uso del condón resulta ingenuo o un formalismo para salir del paso que no pretende resolver el problema. Con el Sida pasa algo similar a lo que sucede con el tabaco. Se sabe que el tabaco es el causante del 85 % de los cánceres al pulmón y a pesar de ello se sigue fumando. ¿Por qué?

1. El carácter placentero que sigue a muchos comportamientos nocivos, así como la inmediatez de sus efectos: la sensación de relajamiento del cigarro, el orgasmo que sigue a un comportamiento de riesgo, el sabor agradable de comidas poco saludables, la desinhibición que produce el alcohol.

2. Lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos nocivos de la aparición de la enfermedad.  En el caso del Sida es difícil de calcular debido al TARGA.

3. La aparición de la enfermedad es sólo una posibilidad, mientras que la satisfacción de un cigarro o un comportamiento de riesgo da una satisfacción real e inmediata. 

Estudios de Análisis Experimental del Comportamiento ratifican que el individuo elige la estimulación placentera, cierta e inmediata, a pesar de las terribles consecuencias que a largo plazo puedan ocurrir.  A no ser que se le haya educado a demorar sus satisfacciones y/o encontrar satisfacciones igualmente placenteras a través de comportamientos saludables y preventivos.

Existen diferentes modelos que explican el comportamiento de las personas en el ámbito de la salud. Uno de ellos es el modelo de Creencias de Salud de Janz y Becker que plantea que la conducta de salud depende de 2 variables:

1) El valor que un individuo da a una meta (deseo de evitar una enfermedad).

2) La estimación del sujeto de la probabilidad de que una acción conllevará a una meta (seguridad de que usar el condón no reducirá el placer, por ejemplo).

Este modelo considera 4 dimensiones:

a) SUSCEPTIBILIDAD O VULNERABLIDAD PERCIBIDA: Se refiere a la percepción subjetiva del riesgo de contraer una enfermedad y de la creencia de ser vulnerable a una enfermedad.  Por ejemplo: los adolescentes no se consideran vulnerables al Sida por sus características propias de omnipotencia. 

b) GRAVEDAD PERCIBIDA: Es la creencia de que la enfermedad podría tener un impacto importante sobre la vida de un individuo (muerte, discapacidad, discriminación). Por ejemplo: hombres adultos del Callao refieren “que de algo hay que morir”.

c) BENEFICIO PERCIBIDO: La creencia de que seguir un conjunto de recomendaciones saludables será beneficioso para reducir la amenaza o gravedad de la enfermedad. Por ejemplo: las personas con VIH refieren alta aceptación hacia las prácticas de sexo más seguro.

d) BARRERA PERCIBIDA: La creencia de que el costo psicológico para el cumplimiento de recomendaciones saludables son compensados por sus beneficios. Por ejemplo: la pérdida de la sensación de placer contra el uso del condón.

EJEMPLOS GRAFICOS:

Para graficar lo anterior señalamos dos ejemplos de fracaso de intervenciones preventivas que fracasaron por no considerar la perspectiva de las personas y los aspectos culturales y sociales de la sociedad:

1)       Al inicio de la epidemia del VIH, se le denominó al SIDA la enfermedad 3H (hemofílicos, homosexuales y haitianos). Se diseñó una campaña de prevención en haitianos y los mensajes diseñados eran para personas con comportamiento homosexual, característico en los varones de ese país.  La estrategia consideró los factores de riesgo: relaciones sexuales anales y no uso del condón.  La estrategia fracaso ya que los varones haitianos no se consideraban población homosexual, sino por el contrario, se valoraban más viriles ya que podía penetrar a otro varón.  Los mensajes no calaron, no los interiorizaron por lo que no se promovió cambio alguno de comportamiento.

2)       En países árabes, la infibulación, incisión y circuncisión femenina son prácticas sociales y religiosas, muchas mujeres son sometidas a ellas sin su consentimiento. Se determinó que estas prácticas conllevan a un riesgo elevado para adquirir VIH. Se diseñó una intervención preventiva para desincentivarlas.  El programa fracaso porque no se consideró el impacto negativo que genera el que una mujer no se someta a esas costumbres ancestrales.  El rechazo social y el rechazo de la población masculina son las consecuencias de ello. El programa no consideró estos aspectos.  Muchas mujeres preferían el dolor que esas prácticas conllevan que protegerse del VIH.  Lo social, cultural lo religioso está por encima de la prevención.

Este marco de referencia nos permite concordar y rescatar varios aspectos de la lectura:

1)       El tabaquismo para los jóvenes de Richmond no constituía una prioridad para ellos, no se exploró sus necesidades, aspecto que es vital para el diseño de acciones preventivas o promocionales. Conocer las necesidades de información sobre temas relacionados a la salud, su nivel de conocimiento, actitudes y percepciones constituyen un paso elemental para garantizar el éxito de dichas acciones. 

2)       Es verdad que existe una brecha entre el enfoque den las enfermedades y la intención de transmitir la información con un impacto suficiente en la vida de las personas para promover el cambio. La posibilidad de éxito se elevan si conocemos mejor a la población a la que nos dirigimos.  Un aspecto complementario es la credibilidad del comunicador, por ejemplo es difícil que las personas asimilen información sobre el comer saludable si la que dirige el programa es una nutricionista obesa.

3)       El conocimiento de las personas sobre los factores de riesgo es un primer paso, pero es sólo el inicial. Esto se resume en que la información por sí sola no cambia comportamientos. 

4)       Por eso, así la gente conozca sus riesgos muchas veces no cambia de comportamiento. Es necesario considerar dos elementos más: las habilidades y las actitudes.

 

CONOCIMIENTOS: Información sobre la transmisión y prevención de las ITS

HABILIDADES: Aprender a colocar con destreza el uso del condón o reconocer síntomas

ACTITUDES: Aceptación del condón como medio de prevención

Esta trilogía es indispensable para que aumente la posibilidad de cambiar comportamiento de riesgo por unos más saludables. Papel relevante también juega la aplicación de los modelos antes señalados.  

5)       Un tercer problema que el autor plantea refiere que aún si las personas en riesgo reducen sus comportamientos de riesgo, no se convierten en modelos, la gente nueva no las aplica. Esto es importante porque las personas somos entes sociales por naturaleza. El Perú tiene experiencia de programas de prevención de base comunitaria, por ejemplo las promotoras de salud que intervienen activamente en la reducción de las enfermedades diarreicas y que jugaron papel importante en la epidemia del cólera en los 90´ o las promotoras educadores de pares en población de trabajadoras sexuales.  Un comportamiento saludable de una persona se ve influenciado por redes sociales que no las practican y llevan a la persona a dejar ese comportamiento saludable.  Por ejemplo, si un adolescente no fuma, la presión de otros adolescentes puede llevarlo a fumar.  La necesidad de trabajar de manera comunitaria se hace indispensable ya que permite la posibilidad de refuerzo constante de las prácticas saludables.

6)       Finalmente, un aspecto resaltante es la experiencia que señala el autor de trabajar la esperanza en niños de Berkeley en vez de trabajar temas como drogas o violencia.  Muchas de las acciones se dirigen a prevenir el daño y no a promocionar hábitos y contextos saludables, o lo más importante: los beneficios que ello genera. Un ejemplo en nuestro país es la campaña de planificación familiar dirigida a mujeres de hace casi dos décadas: Las “Tromes”, las tromes se planifican, esta campaña le otorgaba a la mujer cualidades si accedía a métodos de planificación.  Otro aspecto importante que podemos señalar es cuando convertimos a las poblaciones en parte de la solución y las dejamos de ver únicamente como problema.  El empoderamiento de las poblaciones es un imperativo estratégico.

CONCLUSION:

Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. Se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud.  Los determinantes sociales objetos de políticas públicas son aquellos susceptibles de modificación mediante intervenciones efectivas.

¿Hasta qué punto es la salud una responsabilidad social y no sólo una responsabilidad individual?, el caso de la TBC es uno de los ejemplos más notorios de cómo el medio influye en la condición de salud. La pobreza, el hacinamiento, el desempleo son aspectos que juegan un rol activo en la incidencia de casos. Pero también lo individual influye cuando los pacientes no cumplen su tratamiento, cuando no asumen las medidas de prevención o cuando pese a tener los recursos económicos la alimentación no es saludable.

Una intervención preventiva debe estar dirigida considerando las características de la población, sus reales necesidades y prioridades, conociendo su cultura, sus creencias y sus percepciones relacionadas a una particular situación de salud.