ANALISIS: LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD, más importante que nunca.

ANALISIS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD:

MÁS IMPORTANTE QUE NUNCA


 

En nuestro país, los establecimientos de salud del MINSA son los encargados de brindar APS, para lo cual cuenta con un total de 7,494[1] centros y puestos de salud que deberían lograr la cobertura del 70% de la población.

Es indudable que las cifras macroeconómicas del país muestran un avance traducido en desarrollo, prueba de ello es la reducción de la pobreza, la ampliación de la cobertura gracias a la implementación de diversos seguros (escolar 1997, materno en 1998 el integral 2001) y el mejoramiento de algunos indicadores de salud. Ello ha generado la ampliación del presupuesto pero que aún resulta insuficiente para cubrir las necesidades de la población.

Si hacemos un parangón entre la lectura y la realidad de la salud peruana observamos más coincidencias que desavenencias. Una primera coincidencia está referida a que si bien se observan algunas mejoras en la salud es indudable que las brechas entre lo rural y urbano, por ejemplo, se mantienen vigentes, un ejemplo es la desnutrición crónica, el promedio nacional en 2008 era de 24.1% (10.1% en el área urbana versus 39% en el área rural).

Una segunda coincidencia es que es cierto que la naturaleza de la salud ha ido cambiando, un primer factor que lo explica es la transición demográfica que establece que el proceso de modernización (avance en el nivel de educación, nivel de ingreso, urbanización, industrialización), provoca una mejora en las condiciones de vida y de salud de la población, lo que inicialmente lleva disminución del nivel de la mortalidad. Un segundo factor es la transición epidemiológica que es el mantenimiento de las enfermedades transmisibles y el aumento sostenido de las enfermedades crónicas.

A esta complejidad el sistema de salud no ha podido responder con eficacia debido a una serie de factores, a nivel institucional el sector salud tiene variada rectoría: MINSA, MINTRA, MININTER y Gobiernos Regionales lo que duplican las inversiones, ocasiona desorden administrativo, subsidios cruzados que prolongan la inequidad, dificultad para implementar la descentralización, la acreditación de  los establecimientos de salud, la baja asignación presupuestal, la mala distribución y potencialización del recurso humano y medicamentos no seguros. A ello hay que sumar el no control del servicio de salud privado y el desencuentro entre MINSA y ESSALUD. A nivel poblacional se observa un aumento de las necesidades y diversificación de la demanda y enfermedades emergentes.

Una limitante no son sólo partidas presupuestales bajas, un aspecto que no aborda la lectura es el enfoque predominante sobre la salud – enfermedad. Y este es el biomédico, donde lo curativo prevalece ante lo preventivo – promocional y la percepción del proveedor hacia el paciente carece de valoración, no se le ve como socio de la solución, sino como sujeto afectado. Es cierto que los presupuestos para el gasto en salud han aumentado pero los resultados en determinadas estrategias sanitarias no son recíprocos al gasto.

El primer nexo con la comunidad lo constituye la APS, un trabajo coordinado puede llevar a un control más eficiente de la salud. ¿Por qué no sucede ello? Ya lo dijimos anteriormente un enfoque sin espíritu comunitario no cala en las fibras más sensibles de la población.

Recordemos que el desarrollo de los servicios primarios se inició en la década de los setenta; sin embargo, un problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales debido a la falta de asignación de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. En los noventa se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de atención primaria ha crecido lentamente, con limitaciones en los ámbitos rurales a pesar de la importante expansión de infraestructura producida.

En los últimos años, por la necesidad de cubrir mayores segmentos de la población alejados del sistema de salud se implementaron los diversos seguros.  Pero cobertura no implica garantizar la calidad del servicio necesariamente. En 2004, según el INEI[2], el 25% de personas explica que “por falta de dinero” no asiste a los establecimientos de salud. Pero otras razones expresadas fueron: “queda lejos / falta confianza / demoran” (14%), “no fue necesario / remedios caseros” (69%), lo que los lleva a buscar formas alternativas de tratamiento. La calidad del servicio y la valoración de los aspectos culturales son también importantes. 

La APS es el mecanismo mediante el cual se provee mejor salud a las personas, con mayor equidad y menores costos. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la Atención Primaria. La APS, comprende, aparte de la asistencia sanitaria y las prescripciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, actividades preventivas y promocionales, atención familiar y comunitaria, información para la protección de la salud, salud mental, entre otras. ¿La APS cubre todos estos aspectos?  Definitivamente no. 

Nuestro sistema de salud está centrado en una oferta restringida de atención curativa especializada. Mucha especialización, pese a los esfuerzos del MINSA por implementar la salud integral. ¿Pero los proveedores creen en este modelo?  El modelo ha cambiado, ¿Ha cambiado la mentalidad del proveedor?, ¿Se puede ser creativo, anteponerse a la crisis y fortalecer las acciones preventivas, diagnóstico, curación y rehabilitación si el enfoque biomédico aún está internalizado en los proveedores y también en la población?

En cuanto a los 5 fallos de la atención, consideramos que la atención 1) inversa y 2) empobrecedora viene siendo contrarrestada de alguna forma con la aseguración universal; sí es 3) fragmentada por la carencia de un enfoque holístico, 4) peligrosa debido a una infraestructura impropia y tiene 5) orientación inadecuada ya que predomina lo curativo, desdeñando la percepción comunitaria, psicológica y social muy presentes en las enfermedades. 

Las APS deben ser consideradas como un conjunto de reformas y no como un programa más de atención de salud.  El contexto, las necesidades de la población y los aspectos culturales deben ser tomados en cuenta.

Acerca de las 4 reformas: cobertura, se requiere mejorar la accesibilidad económica, social, cultural y geográfica de la población; prestación de servicios, centrada en las necesidades de la persona; política, ejecución de intervenciones bien elaboradas que modifiquen comportamientos; y liderazgo, desarrollo y potencialización del recurso humano. 

Finalmente, los equipos de salud, en su mayoría, no tienen las competencias requeridas para brindar una Atención Integral de salud, dado que se desarrollan en el contexto centrado en el daño y la enfermedad.

 [1] MINSA. Oficina General de Estadística e Informática (2011)

  [2]. INEI: Encuesta Nacional de Hogares, Diciembre 2004.